がん遺伝子パネル検査用 エキスパートパネル後調査票

患者氏名：

患者基本情報
エキスパートパネルの結果新たな治療薬の選択肢が提示された	☐有 ☐無
提示された治療薬を投与した（他院で投与した場合を含む）	☐投与した ☐投与しなかった ☐提示されていない ☐不明
前治療継続の有無	☐有 ☐無
提示された治療薬とは異なる薬剤の投与	☐有 ☐無 ☐提示されていない
提示された治療薬を投与しなかった理由	☐エキスパートパネル提示の治験等に参加できなかった ☐主治医の主に臨床的判断 ☐患者側の希望または事情 ☐死亡 ☐その他（ ） ☐提示されていない
エキスパートパネル後の治療内容
治療方針	☐企業治験 ☐医師主導治験 ☐先進医療 ☐患者申出療養 ☐保険診療 ☐その他( )
企業治験・医師主導治験の場合、承認薬併用治験への該当	☐該当しない ☐該当する
治療ライン	☐1次治療 ☐2次治療 ☐3次治療 ☐4次治療 ☐5次治療以降 ☐不明
実施目的	☐術前補助 ☐術後補助 ☐根治 ☐緩和 ☐その他( )
実施施設名	☐自施設 ☐他施設
レジメン名
薬剤1
薬剤2
薬剤3
薬剤4
薬剤5
投与開始日	年月日選択
投与終了日	年月日選択 または ☐継続中
終了理由	☐計画通り終了 ☐無効中止（→増悪確認日：年月日選択） ☐副作用等で中止（→副作用の理由： ） ☐本人希望で中止 ☐その他の理由で中止 ☐不明
最良総合効果	☐CR ☐PR ☐SD ☐PD ☐NE (評価なし) ☐その他
Grade3以上の有害事象	☐有→下記記載 ☐無 ※血液毒性を除く
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
転帰情報
最終生存確認日	年月日選択
転帰	☐生存 ☐死亡 ☐不明もしくは追跡不可
死亡日（転帰死亡の場合）	年月日選択
死因（転帰死亡の場合）	☐原病死 ☐他部位のがん死 内容： ☐他病死 内容： ☐不明

静岡市立病院記載
C-CAT登録ID	EC
エキスパートパネル実施日	年月日選択

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