がん遺伝子パネル検査用 エキスパートパネル後調査票

患者氏名：

患者基本情報
エキスパートパネルの結果新たな治療薬の選択肢が提示された	☐有 ☐無
提示された治療薬を投与した（他院で投与した場合を含む）	☐投与した ☐投与しなかった ☐提示されていない ☐不明
前治療継続の有無	☐有 ☐無
提示された治療薬とは異なる薬剤の投与	☐有 ☐無 ☐提示されていない
提示された治療薬を投与しなかった理由	☐エキスパートパネル提示の治験等に参加できなかった ☐主治医の主に臨床的判断 ☐患者側の希望または事情 ☐死亡 ☐その他（ ） ☐提示されていない
エキスパートパネル後の治療内容
治療方針	☐企業治験 ☐医師主導治験 ☐先進医療 ☐患者申出療養 ☐保険診療 ☐その他( )
企業治験・医師主導治験の場合、承認薬併用治験への該当	☐該当しない ☐該当する 「治療方針」が企業治験 or 医師主導治験の場合に記載してください。『企業治験』または『医師主導治験』の薬物療法において、既承認薬を併用しているか否か、承認薬併用治験への該当について選択してください。
治療ライン	☐1次治療 ☐2次治療 ☐3次治療 ☐4次治療 ☐5次治療以降 ☐不明 『エキスパートパネル開催後』に実施した当該腫瘍に対する薬物療法の治療ラインを選択（択一）してください。 【治療ラインの定義】 以下に1ラインの治療の範囲の考え方を示すが、担当医の判断に従う。 診療録にがん治療計画が記載されている場合、記載されている薬物治療の完了まで。 例) 診療録にドセタキセル3週1回の投与を4回(4サイクル)と記載がある場合、4回目の投与が完了した日まで。 診療録に記載がない場合、施設における標準的ながん治療計画が存在する場合(標準ガイドラインに従っていることが明確な場合を含む)、その治療計画の完了まで。 例) 標準ガイドラインにパクリタキセル＋カルボプラチンTC療法(2剤併用療法)を3週1回の投与を6回(6サイクル)が標準治療となっている場合、6回目の投与が完了した日まで。 上記1、2以外の場合、がんの進展、期待した治療効果が得られなかったと判断された、あるいは治療効果がなく別の治療を開始した時点まで。がんの進展や治療効果の有無等の記載がなく、検討している治療の最終投与日から4ヶ月以上経過して開始された治療は、治療範囲には含めない。 例) アドリアマイシン+シクロホスファミド：AC療法(2剤併用療法)3週1回の4回（4サイクル）の治療をする際、2回目投与後(治療中)に増悪し、タキソールを投与した場合、2回目の投与が完了した日まで。 以下に、治療ライン数の考え方を示すが、担当医の判断に従う。 補助化学療法や根治治療目的で実施した化学療法は化学療法のライン数に含める。 原則として、補助化学療法（根治治療目的で手術が実施された前後に化学療法やホルモン療法など薬物治療が実施された場合）は１次治療とし、再発後に行われる治療を２次治療以降とする。また、補助化学療法後のホルモン療法や維持療法等についても、再発がない限り、１次治療とする。 がん種によって上記で整理できない場合は、担当医の判断に従う。
実施目的	☐術前補助 ☐術後補助 ☐根治 ☐緩和 ☐その他( ) 『エキスパートパネル開催後』に実施した当該腫瘍に対する薬物療法について、治療ラインの実施目的を選択してください。複数の選択が可能。 術前補助療法 当該腫瘍を小さくしたり進行を遅らせたりすることを目的に手術前に化学療法やホルモン療法など薬物療法を実施した場合。 術後補助療法 根治治療目的で手術が実施された後に化学療法やホルモン療法など薬物療法が実施された場合。 根治 当該腫瘍の根治治療目的で化学療法やホルモン療法など物療法を実施した場合。 緩和 当該腫瘍に対する薬物療法が、主に症状緩和を目的として実施された場合。または、延命を目的としたがん薬物療法として実施された場合。 その他 上記以外の場合。
実施施設名	☐自施設 ☐他施設
レジメン名	レジメン名としては、一般に普及している略称名(ガイドライン等に記載されている名称)を英語半角英数字で入力してください。 一般に普及している略称名とは、ガイドライン等に記載されているレジメン名を指します。 一般に普及しているレジメン名がない場合は記載いただかなくて結構です。 (例) レジメン名として入力可能 FOLFOX FOLFIRI R-CHOP レジメン名として入力不適 KEYNOTE-407 臨床試験名、治験で使用されていた名称など
薬剤1	日本国内承認済みの薬剤の場合、薬物療法として使用した薬剤の一般名(正式名称・英語半角表記推奨)を記載する。治験薬(日本国内未承認)の場合、「Investigational Agent」と記載すること。
薬剤2
薬剤3
薬剤4
薬剤5
投与開始日	年月日選択 『エキスパートパネル開催後』に実施した当該腫瘍に対する薬物療法の薬剤について、薬物療法を実施した最初の薬剤の投与日を入力してください。 ※ 正確な日付が不明な場合について、不明箇所を「不明」と入力してください。（記載例 西暦2017年8月 不明 日）
投与終了日	年月日選択 または ☐継続中 『エキスパートパネル開催後』に実施した当該腫瘍に対する薬物療法の薬剤について、薬物療法を実施した最後の薬剤の投与日を入力してください。 ※ 正確な日付が不明な場合について、不明箇所を「不明」と入力してください。（記載例 西暦2017年8月 不明 日）
終了理由	☐計画通り終了 ☐無効中止（→増悪確認日：年月日選択） ☐副作用等で中止（→副作用の理由： ） ☐本人希望で中止 ☐その他の理由で中止 ☐不明 投与が終了している場合のみ記載してください。 『エキスパートパネル開催後』に実施した当該腫瘍に対する薬物療法の薬剤の終了理由を選択（択一）してください。副作用等で中止の場合有害事象名記載 計画通り終了 投与開始前までに計画されたレジメンが終了した場合 無効中止 期待した治療効果が得られなかったと判断された、あるいは治療効果がなく別の治療を開始した場合 副作用等で中止 薬物療法の副作用が疑われたため投与を中止した場合 本人希望により中止 上記には該当せず、患者本人の希望により中止した場合 その他理由で中止 上記には該当しない理由で中止した場合 不明 記には該当せず、中止理由が不明な場合
最良総合効果	☐CR ☐PR ☐SD ☐PD ☐NE (評価なし) ☐その他 『エキスパートパネル開催後』に実施した当該腫瘍に対する薬物療法の最良総合効果を選択（択一）する。 CR 完全奏効の場合 PR 部分奏効の場合 SD 安定の場合 PD 進行の場合 NE 評価不能であり、上記いずれの評価もできない場合
Grade3以上の有害事象	☐有→下記記載 ☐無 ※血液毒性を除く 『エキスパートパネル開催後』に実施した当該腫瘍に対する薬物療法について、治療開始後に発生した有害事象(目安として非血液毒性のGrade3以上)の有無を選択（択一）する。 有害事象の評価については、「CTCAEv4.0」の事象名、Gradeで評価されている場合、「CTCAEv5.0」の「Gradingにおける“nearestmatch”の原則」に従い、「CTCAEv5.0」のもっとも近い事象名に読替えて評価する。 【有害事象の定義】 薬物治療の開始(治療ラインの初回の投与開始)後、患者に生じた非血液毒性のうち、薬物療法の投与スケジュールや減量・中止など臨床上の経過に対して影響を及ぼした重篤な有害事象(目安としてGrade3以上)を有害事象とし、以下のように取扱うこととする(薬物治療と因果関係のない事象は含めない)。 有害事象の経過については、Grade3以上の有害事象を発症(知覚)した日から回復・改善(Grade3未満)までとするが、Grade3未満となった有害事象がその経過中に再びGrade3以上となった場合、担当医が一連の有害事象であると判断した場合は、別の事象とはせず、Grade3未満まで経過を確認することとする。 【適用規準等】 有害事象の評価は、以下のどちらかに従うこと。 •「有害事象共通用語規準v5.0日本語訳JCOG版」（以下、「CTCAEv5.0」という））(2017年11月に米国NCI）のCTEPが公表したCommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents(CTCAE)v5.0」 •「有害事象共通用語規準v4.0日本語訳JCOG版」（以下、「CTCAEv4.0」という）2009年5月に米国NCI）のCTEPが公表した「CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents(CTCAE)v4.0」
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
転帰情報
最終生存確認日	年月日選択
転帰	☐生存 ☐死亡 ☐不明もしくは追跡不可
死亡日（転帰死亡の場合）	年月日選択
死因（転帰死亡の場合）	☐原病死 ☐他部位のがん死 内容： ☐他病死 内容： ☐不明

静岡市立病院記載
C-CAT登録ID	EC
エキスパートパネル実施日	年月日選択

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