がん遺伝子パネル検査用 臨床情報用紙

患者氏名

生年月日 （西暦） 年 月 日 年齢 歳

患者背景情報
病理診断名 （英語表記でお願いします）
診断日	年月日選択
パネル検査の希望	☐組織→下記組織検体記載 ☐血液→下記血液検体記載
組織検体	採取日 採取方法 採取部位	年月日選択 ☐生検 ☐手術 ☐その他（ ） ☐不明 ☐原発巣 ☐転移巣（ ） ☐不明
検体固定液 検体固定時間 検体の脱灰	☐10%中性緩衝ホルマリン溶液 ☐その他（ ） ※固定液不明の検体は取り扱い出来ません ☐6時間未満 ☐6～48時間 ☐48～72時間 ☐72時間以上 ☐不明 ☐なし ☐ＥＤＴＡ脱灰 ☐不明
検体の状態 ＨＥ染色標本	☐未染色スライド（ 枚）（10枚以上） ☐あり（１枚）（必ずご提出お願いします）
腫瘍含有割合	％ （推奨＞30％）
血液検体	保険診療上、血液パネル検査は、組織パネル検査を施行できない場合にのみ選択可能です。施行できない理由を一つ選択してください。	☐組織を用いたパネル検査を行うための病理保存検体がなく、かつ、現在、腫瘍生検も不可能なため ☐病理保存検体が古く組織を用いたパネル検査に不適切であり、かつ、現在、腫瘍生検も不可能なため ※検体採取から3から5年以上経過している場合は検体が劣化します ☐病理保存検体が現時点での遺伝子異常を反映していないと判断され、かつ、現在、腫瘍生検も不可能なため
次の条件をすべて満たすことを確認してください。	☐点滴抗がん剤治療中は、次回の投与直前の当院受診が望ましい ☐再発病変の広がりがあり、十分量の血中循環腫瘍DNA（ctDNA）の確保が可能であると予想される ☐放射線照射実施時は、開始後2～7日以内の当院受診が望ましい
初回治療前のステージ分類	☐０期 ☐Ⅰ期 ☐Ⅱ期 ☐Ⅲ期 ☐Ⅳ期 ☐該当せず ☐不明
喫煙歴	☐無 ☐有（１日 本を 年間） ☐不明
アルコール多飲	☐無 ☐有 ☐不明
ECOG PS	☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 ☐不明 0 全く問題なく活動できる。発病前と同じ日常生活が制限なく行える。 1 肉体的に激しい活動は制限されるが、歩行可能で、軽作業や座っての作業は行うことができる。 2 歩行可能で自分の身の回りのことはすべて可能だが作業はできない。日中の50%以上はベッド外で過ごす。 3 限られた自分の身の回りのことしかできない。日中の 50%以上をベッドか椅子で 過ごす。 4 全く動けない。自分の身の回りのことは全くできない。完全にベッドか椅子で過ごす。 不明 上記に該当しない場合。
小児がん（該当の有無）	☐無 ☐有
移植歴	☐無 ☐有
重複がんの有無（異なる臓器）	☐無 ☐有→下記部位記載 ☐不明
重複がんの部位	部位 診断日 活動性 年月日選択 ☐活動性 ☐非活動性 ☐不明 年月日選択 ☐活動性 ☐非活動性 ☐不明 年月日選択 ☐活動性 ☐非活動性 ☐不明
多発がんの有無（同一臓器）	☐無 ☐有→（☐活動性 ☐非活動性 ☐不明） ☐不明
がんの家族歴の有無	☐無 ☐有→下記詳細記載 ☐不明
がんの家族歴詳細 例： 母、乳がん、50歳 父方叔父、大腸がん、50歳台 兄、胃がん、30歳台	続柄 がん種 罹患年齢 歳台 歳台 歳台 歳台 歳台
日本人の患者ですか	☐はい ☐いいえ
既知の遺伝性疾患	☐無 ☐有→（疾患名： ） ☐不明
がんの転移（現在）	☐無 ☐有→下記部位記載 ☐不明
がんの転移部位

遺伝子関連の検査およびがん種固有の調査
全例記載
NTRK1/2/3融合遺伝子	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
NTRK1/2/3融合遺伝子検査方法	☐F1CDx ☐F1LiquidCDx ☐その他（ ） ☐不明
RET融合遺伝子	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
RET融合遺伝子検査方法	☐F1CDx ☐オンコマインDx ☐Amoy Dx ☐コンパクトパネルDx ☐その他（ ） ☐不明
マイクロサテライト不安定性(MSI)	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
MSI検査方法	☐MSI検査キット(FALCO) ☐F1CDx ☐G360CDx ☐Idylla MSI Test「ニチレイバイオ」 ☐その他 ☐不明
ミスマッチ修復機能	☐pMMR(正常) ☐dMMR(欠損) ☐判定不能 ☐不明または未検査
ミスマッチ修復機能検査方法	☐ベンタナOptiView4抗体（MSH2、MSH6、MLH2、PMS2） ☐ベンタナOptiView2抗体（MSH6、PMS2） ☐その他（ ） ☐不明
腫瘍遺伝子変異量	☐TMB-High(TMBスコアが10以上) ☐その他 ☐不明または未検査
腫瘍遺伝子変異量検査方法	☐F1CDx ☐F1LiquidCDx ☐その他 ☐不明
肺がんの場合、記載
EGFR	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
EGFR-type	☐G719 ☐exon-19欠失 ☐S768I ☐T790M ☐Exon-20挿入 ☐L858R ☐L861Q ☐その他( ) ☐不明
EGFR検査方法	☐CobasV2 ☐オンコマインDx ☐Amoy Dx ☐コンパクトパネルDx ☐MINtS ☐Therascreen ☐F1CDx ☐F1LiquidCDx ☐その他( ) ☐不明
EGFR-TKI耐性後EGFR-T790M	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
ALK融合	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
ALK検査方法	☐IHCのみ ☐オンコマインDx ☐Amoy Dx ☐コンパクトパネルDx ☐MINtS ☐FISHのみ ☐IHC＋FISH ☐RT-PCRのみ ☐RT-PCR＋FISH ☐F1CDx ☐F1LiquidCDx ☐その他( ) ☐不明
ROS1	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
ROS1検査方法	☐オンコマインDx ☐Amoy Dx ☐OncoGuide Amoy Dx ☐コンパクトパネルDx ☐F1CDx ☐F1LiquidCDx ☐その他( ) ☐不明
BRAF(V600)	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
BRAF(V600)検査方法	☐オンコマインDx ☐Amoy Dx ☐コンパクトパネルDx ☐MINtS ☐その他( ) ☐不明
PD-L1(IHC)	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
PD-L1(IHC)検査方法	☐Nivolumab/Dako28-8(BMS/小野) ☐Pembrolizumab/Dako22C3(Merck) ☐SP142 ☐SP263(術後補助療法) ☐その他( ) ☐不明
PD-L1(IHC)陽性率	％
METｴｸｿﾝ14ｽｷｯﾋﾟﾝｸﾞ変異	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
METｴｸｿﾝ14ｽｷｯﾋﾟﾝｸﾞ変異検査方法	☐オンコマインDx ☐Amoy Dx ☐コンパクトパネルDx ☐F1CDx ☐F1LCDx ☐その他( ) ☐不明
KRAS G12C遺伝子変異	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
KRAS G12C遺伝子変異検出方法	☐Amoy Dx ☐コンパクトパネルDx ☐Therascreen ☐G360CDx ☐その他( ) ☐不明
アスベスト暴露歴	☐無 ☐有 ☐不明
乳がんの場合、記載
HER2(IHC)	☐陰性 ☐陰性(1+) ☐境界域(2+) ☐陽性(3+) ☐判定不能 ☐不明または未検査
HER2(FISH)	☐陰性 ☐equivocal ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
ER	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
PgR	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
gBRCA1	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
gBRCA2	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
gBRCA1/2検査方法	☐BRACAnalysis ☐その他( ) ☐不明
PD-L1タンパク	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
PD-L1タンパク検査方法	☐PD-L1 IHC 22C3pharmDx「ダコ」 ☐ベンタナOptiView PD-L1(SP142) ☐その他( ) ☐不明
ERBB2コピー数異常	☐陰性 ☐equivocal ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検出
ERBB2コピー数異常検査方法	☐F1CDx ☐その他( ) ☐不明
PIK3CA, AKT, PTEN遺伝子変異	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
PIK3CA, AKT, PTEN遺伝子変異検出方法	☐F1CDx ☐その他( ) ☐不明
食道がん・胃がん・小腸がん・大腸がんの場合、記載
KRAS	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
KRAS-type	☐codon12 ☐codon13 ☐codon59 ☐codon61 ☐codon117 ☐codon146 ☐不明
KRAS検査方法	☐MEBGEN RASKET-Bキット ☐Idylla RAS-BRAF Mutation Test ☐OncoBEAM RAS CRCキット ☐F1CDx ☐G360CDx ☐その他( ) ☐不明
NRAS	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
NRAS-type	☐codon12 ☐codon13 ☐codon59 ☐codon61 ☐codon117 ☐codon146 ☐不明
NRAS検査方法	☐MEBGEN RASKET-Bキット ☐Idylla RAS-BRAF Mutation Test ☐OncoBEAM RAS CRCキット ☐F1CDx ☐G360CDx ☐その他( ) ☐不明
HER2	☐陰性 ☐陰性(1+) ☐境界域(2+) ☐陽性(3+) ☐判定不能 ☐不明または未検査
HER2タンパク検査方法	☐ベンタナultraViewパスウェーHER2(4B5) ☐BondポリマーシステムHER2 ☐その他( ) ☐不明
HER2遺伝子増幅(ISH法)	☐陰性 ☐equivocal ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検出
HER2遺伝子増幅(ISH法)検査方法	☐パスビジョンHER-2DNAプローブキット ☐ヒストラHER2 FISHキット ☐その他( ) ☐不明
ERBB2コピー数異常	☐陰性 ☐equivocal ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検出
ERBB2コピー数異常検査方法	☐G360CDx ☐その他( ) ☐不明
EGFR(IHC)	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
BRAF(V600)	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
BRAF(V600)検査方法	☐オンコマインDx ☐Amoy Dx ☐コンパクトパネルDx ☐MINtS ☐その他( ) ☐不明
CLDN18	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
CLDN18タンパク検査方法	☐ペンタナoptiView CLDN18 ☐その他( ) ☐不明
肝がんの場合、記載
HBsAg	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
HBS抗体	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
HBV-DNA	Log IU/mL
HCV抗体	☐低 ☐中 ☐高 ☐不明または未検査
HCV-RNA	Log IU/mL
皮膚がんの場合、記載
BRAF遺伝子変異	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
BRAF遺伝子変異検査方法	☐THxID BRAFキット ☐コバスBRAFV600変異検出キット ☐F1CDx ☐MEBGEN BRAFキット ☐その他( ) ☐不明
BRAF-type	☐V600E ☐V600K ☐判定不能 ☐不明または未検査
唾液腺がんの場合、記載
HER2遺伝子増幅度	☐陰性 ☐equivocal ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検出
HER2遺伝子増幅度検査方法	☐ベンタナDISH HER2キット ☐その他( ) ☐不明
HER2タンパク	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検出
HER2タンパク検査方法	☐ベンタナultraViewパスウェーHER2(4B5) ☐その他( ) ☐不明
甲状腺がんの場合、記載
RET遺伝子変異	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検出
RET遺伝子変異検査方法	☐オンコマインDx ☐その他( ) ☐不明
胆道がんの場合、記載
FGFR2融合遺伝子	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検出
FGFR2融合遺伝子検査方法	☐F1CDx ☐NCCオンコパネル ☐Amoy Dx FGFR2 ☐その他( ) ☐不明
膵臓がん・前立腺がんの場合、記載
gBRCA1（PGPV含む）	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
gBRCA2（PGPV含む）	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
gBRCA1/2検査方法	☐BRACAnalysis ☐F1CDx ☐F1LiquidCDx ☐その他( ) ☐不明
卵巣/卵管がんの場合、記載
gBRCA1（PGPV含む）	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
gBRCA2（PGPV含む）	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
gBRCA1/2検査方法	☐BRACAnalysis ☐myChoice ☐F1CDx ☐その他( ) ☐不明
相同組換え修復欠損	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
相同組換え修復欠損検査方法	☐myChoice ☐その他( ) ☐不明
これまでの治療内容 (治療した順にご記載下さい)
治療ライン	1次治療
実施目的	☐術前補助 ☐術後補助 ☐根治 ☐緩和 ☐その他( )
レジメン名
薬剤1
薬剤2
薬剤3
薬剤4
薬剤5
投与開始日	年月日選択
投与終了日	年月日選択または ☐継続中
終了理由	☐計画通り終了 ☐無効中止（→増悪確認日：年月日選択） ☐副作用等で中止（→副作用の理由： ） ☐本人希望で中止 ☐その他の理由で中止 ☐不明
最良総合効果	☐CR ☐PR ☐SD ☐PD ☐NE (評価なし) ☐その他
Grade3以上の有害事象	☐有→下記記載 ☐無 ※血液毒性を除く
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
治療ライン	2次治療
実施目的	☐術前補助 ☐術後補助 ☐根治 ☐緩和 ☐その他( )
レジメン名
薬剤1
薬剤2
薬剤3
薬剤4
薬剤5
投与開始日	年月日選択
投与終了日	年月日選択 または ☐継続中
終了理由	☐計画通り終了 ☐無効中止（→増悪確認日：年月日選択） ☐副作用等で中止（→副作用の理由： ） ☐本人希望で中止 ☐その他の理由で中止 ☐不明
最良総合効果	☐CR ☐PR ☐SD ☐PD ☐NE (評価なし) ☐その他
Grade3以上の有害事象	☐有→下記記載 ☐無 ※血液毒性を除く
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
これまでの治療内容 (治療した順にご記載下さい)
治療ライン	3次治療
実施目的	☐術前補助 ☐術後補助 ☐根治 ☐緩和 ☐その他( )
レジメン名
薬剤1
薬剤2
薬剤3
薬剤4
薬剤5
投与開始日	年月日選択
投与終了日	年月日選択 または ☐継続中
終了理由	☐計画通り終了 ☐無効中止（→増悪確認日：年月日選択） ☐副作用等で中止（→副作用の理由： ） ☐本人希望で中止 ☐その他の理由で中止 ☐不明
最良総合効果	☐CR ☐PR ☐SD ☐PD ☐NE (評価なし) ☐その他
Grade3以上の有害事象	☐有→下記記載 ☐無 ※血液毒性を除く
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
治療ライン	4次治療
実施目的	☐術前補助 ☐術後補助 ☐根治 ☐緩和 ☐その他( )
レジメン名
薬剤1
薬剤2
薬剤3
薬剤4
薬剤5
投与開始日	年月日選択
投与終了日	年月日選択 または ☐継続中
終了理由	☐計画通り終了 ☐無効中止（→増悪確認日：年月日選択） ☐副作用等で中止（→副作用の理由： ） ☐本人希望で中止 ☐その他の理由で中止 ☐不明
最良総合効果	☐CR ☐PR ☐SD ☐PD ☐NE (評価なし) ☐その他
Grade3以上の有害事象	☐有→下記記載 ☐無 ※血液毒性を除く
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
これまでの治療内容 (足りない場合はコピー&ペーストしてご記載下さい)
治療ライン	次治療
実施目的	☐術前補助 ☐術後補助 ☐根治 ☐緩和 ☐その他( )
レジメン名
薬剤1
薬剤2
薬剤3
薬剤4
薬剤5
投与開始日	年月日選択
投与終了日	年月日選択 または ☐継続中
終了理由	☐計画通り終了 ☐無効中止（→増悪確認日：年月日選択） ☐副作用等で中止（→副作用の理由： ） ☐本人希望で中止 ☐その他の理由で中止 ☐不明
最良総合効果	☐CR ☐PR ☐SD ☐PD ☐NE (評価なし) ☐その他
Grade3以上の有害事象	☐有→下記記載 ☐無 ※血液毒性を除く
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
治療ライン	次治療
実施目的	☐術前補助 ☐術後補助 ☐根治 ☐緩和 ☐その他( )
レジメン名
薬剤1
薬剤2
薬剤3
薬剤4
薬剤5
投与開始日	年月日選択
投与終了日	年月日選択 または ☐継続中
終了理由	☐計画通り終了 ☐無効中止（→増悪確認日：年月日選択） ☐副作用等で中止（→副作用の理由： ） ☐本人希望で中止 ☐その他の理由で中止 ☐不明
最良総合効果	☐CR ☐PR ☐SD ☐PD ☐NE (評価なし) ☐その他
Grade3以上の有害事象	☐有→下記記載 ☐無 ※血液毒性を除く
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
主治医のエキスパートパネルへの参加希望について
主治医ご連絡先	お名前： E-mail： 電 話： ※患者さんフォローアップの連絡をさせていただきます。
エキスパートパネル（毎週火曜日16-17時）への参加希望の有無	参加希望：☐無 ☐有（→下記をご記入） 希望者：☐主治医 ☐主治医にかわる医師（→下記をご記入) お名前： E-mail： 電 話： ※希望「有」の方には開催日が決定した時点で改めてご連絡します。

ご協力ありがとうございました。

当院での診察結果によっては検査適応とならない場合もございますので、その可能性について事前に

患者様にお伝えいただけますと幸いです。

問い合わせ先：

静岡市立静岡病院 ゲノム医療センター事務局

〒420-8630 静岡市葵区追手町10番93号

TEL：054-253-3125(代表) FAX：054-252-0010

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