がん遺伝子パネル検査用 臨床情報用紙

検査依頼時に提出お願いします

患者氏名

生年月日 （西暦） 年 月 日 年齢 歳

患者背景情報
病理診断名 （英語表記でお願いします）	病理診断書に記載されている病理診断名の英語半角表記
診断日	年月日選択 当該腫瘍の初回治療前に診断のために行われた検査のうち、「がん」と診断する根拠となった検査が行われた日。 正確な日にちが不明な場合について、不明箇所を「不明」と入力してください（記載例： 西暦2017年8月 不明 日）。 治療方針の決定前に行われた全ての陽性検査（がんと診断された検査、他施設での検査も含む）を時系列に並べ、最も早い・より確からしい検査（注2）を行った日（検体採取した日）を入力してください。 病理診断がなされた日及び病理報告書が発行された日ではないことに留意すること。 上記の検査には、がん検診・健康診断・人間ドック等で実施した検査を含めて考慮すること。 より確からしい検査とは、以下の重み付けの、最も番号の小さい検査 原発巣の組織診陽性（病理組織検査によるがんの診断） 転移巣の組織診陽性（病理組織検査によるがんの診断） 細胞診陽性（組織診では がんの診断無し） 部位特異的腫瘍マーカーによる診断 臨床検査による診断 画像診断を含む 臨床診断による診断（上記1～5を伴わないもの） 検査不明
パネル検査の希望	☐組織→下記組織検体記載 ☐血液→下記血液検体記載 当該腫瘍の初回治療実施（自施設・他施設関わらず）前の診断時におけるステージ分類（病期）について該当する項目を選択してください。 臨床病期、外科病期、および病理病期のうち、より正確な病期診断を入力してください。 例えば進行期の場合は臨床病期となります。再発症例については、他臓器への転移巣があれば” IV期”を選択してください。局所再発の場合は”該当せず”を選択してください。 病期分類については、院内がん登録の標準登録様式の最新版をご参照ください。(https://ganjoho.jp/med_pro/cancer_control/can_reg/hospital/regulation.html) 病期については院内がん登録で用いられている、UICCによるTNM分類のステージ分類(病期)を入力いただくことを原則としますが、UICC TNM分類がない場合は、そのがん種で一般的に使用されている病期を入力してください。 UICC TNMステージ分類については、診断時点での版で入力してください。
組織検体	採取日 採取方法 採取部位	年月日選択 ☐生検 ☐手術 ☐その他（ ） ☐不明 ☐原発巣 ☐転移巣（ ） ☐不明
検体固定液 検体固定時間 検体の脱灰	☐10%中性緩衝ホルマリン溶液 ☐その他（ ） ※固定液不明の検体は取り扱い出来ません ☐6時間未満 ☐6～48時間 ☐48～72時間 ☐72時間以上 ☐不明 ☐なし ☐ＥＤＴＡ脱灰 ☐不明
検体の状態 ＨＥ染色標本	☐未染色スライド（ 枚）（10枚以上） ☐あり（１枚）（必ずご提出お願いします）
腫瘍含有割合	％ （推奨＞30％）
血液検体	保険診療上、血液パネル検査は、組織パネル検査を施行できない場合にのみ選択可能です。施行できない理由を一つ選択してください。	☐組織を用いたパネル検査を行うための病理保存検体がなく、かつ、現在、腫瘍生検も不可能なため ☐病理保存検体が古く組織を用いたパネル検査に不適切であり、かつ、現在、腫瘍生検も不可能なため ※検体採取から3から5年以上経過している場合は検体が劣化します ☐病理保存検体が現時点での遺伝子異常を反映していないと判断され、かつ、現在、腫瘍生検も不可能なため
次の条件をすべて満たすことを確認してください。	☐点滴抗がん剤治療中は、次回の投与直前の当院受診が望ましい ☐再発病変の広がりがあり、十分量の血中循環腫瘍DNA（ctDNA）の確保が可能であると予想される ☐放射線照射実施時は、開始後2～7日以内の当院受診が望ましい
初回治療前のステージ分類	☐０期 ☐Ⅰ期 ☐Ⅱ期 ☐Ⅲ期 ☐Ⅳ期 ☐該当せず ☐不明 当該腫瘍の初回治療実施（自施設・他施設関わらず）前の診断時におけるステージ分類（病期）について該当する項目を選択してください。 臨床病期、外科病期、および病理病期のうち、より正確な病期診断を入力してください。 例えば進行期の場合は臨床病期となります。再発症例については、他臓器への転移巣があれば” IV期”を選択してください。局所再発の場合は”該当せず”を選択してください。 病期分類については、院内がん登録の標準登録様式の最新版をご参照ください。(https://ganjoho.jp/med_pro/cancer_control/can_reg/hospital/regulation.html) 病期については院内がん登録で用いられている、UICCによるTNM分類のステージ分類(病期)を入力いただくことを原則としますが、UICC TNM分類がない場合は、そのがん種で一般的に使用されている病期を入力してください。 UICC TNMステージ分類については、診断時点での版で入力してください。
喫煙歴	☐無 ☐有（１日 本を 年間） ☐不明
アルコール多飲	☐無 ☐有 ☐不明 常習的に１日に平均純アルコールで約 60g を越え多量に飲酒する場合を、多飲(酒)であるとする。 (注)主な酒類の換算の目安 お酒の種類 アルコール度数 純アルコール量 ビール 中瓶3本（500mL/本） 5% 60g 清酒 3合（180ｍL/合） 15% 66g ウィスキー・ ブランデー ダブル3杯（60mL/杯） 43% 60g 焼酎（35度） 1合（180mL/合） 35% 50g ワイン 5杯（120mL/杯） 12% 60g
ECOG PS	☐ 0 ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 ☐不明 がん遺伝子パネル検査への検体提出時の患者のECOGのPerformance Statusについて該当する項目を選択してください。 0 全く問題なく活動できる。発病前と同じ日常生活が制限なく行える。 1 肉体的に激しい活動は制限されるが、歩行可能で、軽作業や座っての作業は行うことができる。 2 歩行可能で自分の身の回りのことはすべて可能だが作業はできない。日中の50%以上はベッド外で過ごす。 3 限られた自分の身の回りのことしかできない。日中の 50%以上をベッドか椅子で 過ごす。 4 全く動けない。自分の身の回りのことは全くできない。完全にベッドか椅子で過ごす。 不明 上記に該当しない場合。
小児がん（該当の有無）	☐無 ☐有
移植歴	☐無 ☐有
重複がんの有無（異なる臓器）	☐無 ☐有→下記部位記載 ☐不明 登録時までにおいて、異なる臓器にそれぞれ原発性のがんが存在する状態、または同一の臓器内に異なる組織型のがんが存在する状態のうち、少なくともどちらか一方が該当する場合を重複がんであるとする。
重複がんの部位	部位 診断日 活動性 年月日選択 ☐活動性 ☐非活動性 ☐不明 年月日選択 ☐活動性 ☐非活動性 ☐不明 年月日選択 ☐活動性 ☐非活動性 ☐不明 同時性重複がん、及び無病期間が5年以上の異時性重複がんを重複がんの「活動性あり」とする。 ただし、無病期間が5年未満であっても、臨床病期I期の前立腺がん、放射線治療により完全奏功となった臨床病期0期、I期の喉頭がん、完全切除された以下の病理病期のように5年相対生存率が95％以上相当のがんの既往は活動性の重複がんに含めない。 がん種 病理病期 胃癌｢腺癌（一般型）｣ 0 期- I 期 結腸癌（腺癌） 0 期- I 期 直腸癌（腺癌） 0 期- I 期 食道癌（扁平上 皮癌、腺扁平上皮癌、類基底細胞癌） 0 期 乳癌（非浸潤性乳管癌、非浸潤性小葉癌） 0 期 乳癌 （浸潤性乳管癌、浸潤性小葉癌、Paget 病） 0 期-ⅡA期 子宮体癌（類内膜腺癌、粘液性腺癌） I 期 前立腺癌（腺癌） I 期- II 期 子宮頸癌（扁平上皮癌） 0期 甲状腺癌（乳頭癌、濾胞癌） I 期、II 期、III 期 腎癌（淡明細胞癌、嫌色素細胞癌） I 期 その他の粘膜内癌相当の病変 病期分類は、原則としてUICC-TNM第7版またはそれに準ずる癌取扱い規約に従う。
多発がんの有無（同一臓器）	☐無 ☐有→（☐活動性 ☐非活動性 ☐不明） ☐不明 同一部位に、同一がん種が多発したことを確認できた場合、多発がんであるとする。 腫瘍の数に関係なく、1つのがん種と異なる点に留意する。 同時性多発がん及び無病期間が5 年以内の異時性多発がんを多発がんの「活動性」ありとする。 ただし無病期間が 5 年未満であっても、臨床病期 I 期の前立腺癌、放射線治療 により完全奏効となった臨床病期 0 期、I 期の喉頭癌、完全切除された以下の病理病期 のように 5 年相対生存率が 95%以上相当のがんの既往は活動性の多発がんに含めない。 がん種 病理病期 胃癌｢腺癌（一般型）｣ 0 期- I 期 結腸癌（腺癌） 0 期- I 期 直腸癌（腺癌） 0 期- I 期 食道癌（扁平上 皮癌、腺扁平上皮癌、類基底細胞癌） 0 期 乳癌（非浸潤性乳管癌、非浸潤性小葉癌） 0 期 乳癌 （浸潤性乳管癌、浸潤性小葉癌、Paget 病） 0 期-ⅡA期 子宮体癌（類内膜腺癌、粘液性腺癌） I 期 前立腺癌（腺癌） I 期- II 期 子宮頸癌（扁平上皮癌） 0期 甲状腺癌（乳頭癌、濾胞癌） I 期、II 期、III 期 腎癌（淡明細胞癌、嫌色素細胞癌） I 期 その他の粘膜内癌相当の病変 病期分類は、原則としてUICC-TNM第7版またはそれに準ずる癌取扱い規約に従う。
がんの家族歴の有無	☐無 ☐有→下記詳細記載 ☐不明
がんの家族歴詳細 例： 母、乳がん、50歳 父方叔父、大腸がん、50歳台 兄、胃がん、30歳台	続柄 がん種 罹患年齢 歳台 歳台 歳台 歳台 歳台
日本人の患者ですか	☐はい ☐いいえ
既知の遺伝性疾患	☐無 ☐有→（疾患名： ） ☐不明
がんの転移（現在）	☐無 ☐有→下記部位記載 ☐不明 登録時に転移が確認できた場合→有 手術、放射線、化学療法等により患者からがん病巣が一旦消失したと思われる状態の後にがん病巣が再度出現したことを確認した状態を再発がんであるとする。
がんの転移部位

遺伝子関連の検査およびがん種固有の調査
全例記載
NTRK1/2/3融合遺伝子	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
NTRK1/2/3融合遺伝子検査方法	☐F1CDx ☐F1LiquidCDx ☐その他（ ） ☐不明
RET融合遺伝子	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
RET融合遺伝子検査方法	☐F1CDx ☐オンコマインDx ☐Amoy Dx ☐コンパクトパネルDx ☐その他（ ） ☐不明
マイクロサテライト不安定性(MSI)	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
MSI検査方法	☐MSI検査キット(FALCO) ☐F1CDx ☐G360CDx ☐Idylla MSI Test「ニチレイバイオ」 ☐その他 ☐不明
ミスマッチ修復機能	☐pMMR(正常) ☐dMMR(欠損) ☐判定不能 ☐不明または未検査
ミスマッチ修復機能検査方法	☐ベンタナOptiView4抗体（MSH2、MSH6、MLH2、PMS2） ☐ベンタナOptiView2抗体（MSH6、PMS2） ☐その他（ ） ☐不明
腫瘍遺伝子変異量	☐TMB-High(TMBスコアが10以上) ☐その他 ☐不明または未検査
腫瘍遺伝子変異量検査方法	☐F1CDx ☐F1LiquidCDx ☐その他 ☐不明
肺がんの場合、記載
EGFR	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
EGFR-type	☐G719 ☐exon-19欠失 ☐S768I ☐T790M ☐Exon-20挿入 ☐L858R ☐L861Q ☐その他( ) ☐不明
EGFR検査方法	☐CobasV2 ☐オンコマインDx ☐Amoy Dx ☐コンパクトパネルDx ☐MINtS ☐Therascreen ☐F1CDx ☐F1LiquidCDx ☐その他( ) ☐不明
EGFR-TKI耐性後EGFR-T790M	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
ALK融合	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
ALK検査方法	☐IHCのみ ☐オンコマインDx ☐Amoy Dx ☐コンパクトパネルDx ☐MINtS ☐FISHのみ ☐IHC＋FISH ☐RT-PCRのみ ☐RT-PCR＋FISH ☐F1CDx ☐F1LiquidCDx ☐その他( ) ☐不明
ROS1	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
ROS1検査方法	☐オンコマインDx ☐Amoy Dx ☐OncoGuide Amoy Dx ☐コンパクトパネルDx ☐F1CDx ☐F1LiquidCDx ☐その他( ) ☐不明
BRAF(V600)	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
BRAF(V600)検査方法	☐オンコマインDx ☐Amoy Dx ☐コンパクトパネルDx ☐MINtS ☐その他( ) ☐不明
PD-L1(IHC)	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
PD-L1(IHC)検査方法	☐Nivolumab/Dako28-8(BMS/小野) ☐Pembrolizumab/Dako22C3(Merck) ☐SP142 ☐SP263(術後補助療法) ☐その他( ) ☐不明
PD-L1(IHC)陽性率	％
METｴｸｿﾝ14ｽｷｯﾋﾟﾝｸﾞ変異	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
METｴｸｿﾝ14ｽｷｯﾋﾟﾝｸﾞ変異検査方法	☐オンコマインDx ☐Amoy Dx ☐コンパクトパネルDx ☐F1CDx ☐F1LCDx ☐その他( ) ☐不明
KRAS G12C遺伝子変異	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
KRAS G12C遺伝子変異検出方法	☐Amoy Dx ☐コンパクトパネルDx ☐Therascreen ☐G360CDx ☐その他( ) ☐不明
アスベスト暴露歴	☐無 ☐有 ☐不明
乳がんの場合、記載
HER2(IHC)	☐陰性 ☐陰性(1+) ☐境界域(2+) ☐陽性(3+) ☐判定不能 ☐不明または未検査
HER2(FISH)	☐陰性 ☐equivocal ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
ER	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
PgR	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
gBRCA1	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
gBRCA2	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
gBRCA1/2検査方法	☐BRACAnalysis ☐その他( ) ☐不明
PD-L1タンパク	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
PD-L1タンパク検査方法	☐PD-L1 IHC 22C3pharmDx「ダコ」 ☐ベンタナOptiView PD-L1(SP142) ☐その他( ) ☐不明
ERBB2コピー数異常	☐陰性 ☐equivocal ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検出
ERBB2コピー数異常検査方法	☐F1CDx ☐その他( ) ☐不明
PIK3CA, AKT, PTEN遺伝子変異	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
PIK3CA, AKT, PTEN遺伝子変異検出方法	☐F1CDx ☐その他( ) ☐不明
食道がん・胃がん・小腸がん・大腸がんの場合、記載
KRAS	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
KRAS-type	☐codon12 ☐codon13 ☐codon59 ☐codon61 ☐codon117 ☐codon146 ☐不明
KRAS検査方法	☐MEBGEN RASKET-Bキット ☐Idylla RAS-BRAF Mutation Test ☐OncoBEAM RAS CRCキット ☐F1CDx ☐G360CDx ☐その他( ) ☐不明
NRAS	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
NRAS-type	☐codon12 ☐codon13 ☐codon59 ☐codon61 ☐codon117 ☐codon146 ☐不明
NRAS検査方法	☐MEBGEN RASKET-Bキット ☐Idylla RAS-BRAF Mutation Test ☐OncoBEAM RAS CRCキット ☐F1CDx ☐G360CDx ☐その他( ) ☐不明
HER2	☐陰性 ☐陰性(1+) ☐境界域(2+) ☐陽性(3+) ☐判定不能 ☐不明または未検査
HER2タンパク検査方法	☐ベンタナultraViewパスウェーHER2(4B5) ☐BondポリマーシステムHER2 ☐その他( ) ☐不明
HER2遺伝子増幅(ISH法)	☐陰性 ☐equivocal ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検出
HER2遺伝子増幅(ISH法)検査方法	☐パスビジョンHER-2DNAプローブキット ☐ヒストラHER2 FISHキット ☐その他( ) ☐不明
ERBB2コピー数異常	☐陰性 ☐equivocal ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検出
ERBB2コピー数異常検査方法	☐G360CDx ☐その他( ) ☐不明
EGFR(IHC)	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
BRAF(V600)	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
BRAF(V600)検査方法	☐オンコマインDx ☐Amoy Dx ☐コンパクトパネルDx ☐MINtS ☐その他( ) ☐不明
CLDN18	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
CLDN18タンパク検査方法	☐ペンタナoptiView CLDN18 ☐その他( ) ☐不明
肝がんの場合、記載
HBsAg	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
HBS抗体	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
HBV-DNA	Log IU/mL 『がん遺伝子パネル検査』に対する検体提出直近のHBV-RNAについての検査結果(単位:LogIU/mL)を入力する。検査結果に「1%未満」のような文字が含まれている場合、「<1」のように文字を記号に読替えて入力する。
HCV抗体	☐低 ☐中 ☐高 ☐不明または未検査
HCV-RNA	Log IU/mL 『がん遺伝子パネル検査』に対する検体提出直近のHCV-RNAについての検査結果(単位:LogIU/mL)を入力する。検査結果に「1%未満」のような文字が含まれている場合、「<1」のように文字を記号に読替えて入力する。
皮膚がんの場合、記載
BRAF遺伝子変異	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
BRAF遺伝子変異検査方法	☐THxID BRAFキット ☐コバスBRAFV600変異検出キット ☐F1CDx ☐MEBGEN BRAFキット ☐その他( ) ☐不明
BRAF-type	☐V600E ☐V600K ☐判定不能 ☐不明または未検査
唾液腺がんの場合、記載
HER2遺伝子増幅度	☐陰性 ☐equivocal ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検出
HER2遺伝子増幅度検査方法	☐ベンタナDISH HER2キット ☐その他( ) ☐不明
HER2タンパク	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検出
HER2タンパク検査方法	☐ベンタナultraViewパスウェーHER2(4B5) ☐その他( ) ☐不明
甲状腺がんの場合、記載
RET遺伝子変異	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検出
RET遺伝子変異検査方法	☐オンコマインDx ☐その他( ) ☐不明
胆道がんの場合、記載
FGFR2融合遺伝子	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検出
FGFR2融合遺伝子検査方法	☐F1CDx ☐NCCオンコパネル ☐Amoy Dx FGFR2 ☐その他( ) ☐不明
膵臓がん・前立腺がんの場合、記載
gBRCA1（PGPV含む）	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
gBRCA2（PGPV含む）	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
gBRCA1/2検査方法	☐BRACAnalysis ☐F1CDx ☐F1LiquidCDx ☐その他( ) ☐不明
卵巣/卵管がんの場合、記載
gBRCA1（PGPV含む）	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
gBRCA2（PGPV含む）	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
gBRCA1/2検査方法	☐BRACAnalysis ☐myChoice ☐F1CDx ☐その他( ) ☐不明
相同組換え修復欠損	☐陰性 ☐陽性 ☐判定不能 ☐不明または未検査
相同組換え修復欠損検査方法	☐myChoice ☐その他( ) ☐不明
これまでの治療内容 (治療した順にご記載下さい)
レジメン内容は、治療ラインごとに記載・作成する。 『エキスパートパネル開催前』に実施した当該腫瘍に対する薬物療法の治療ラインを治療した順にご記載ください。 【治療ラインの定義】 以下に1ラインの治療の範囲の考え方を示すが、担当医の判断に従う。 診療録にがん治療計画が記載されている場合、記載されている薬物治療の完了まで。 例) 診療録にドセタキセル3週1回の投与を4回(4サイクル)と記載がある場合、4回目の投与が完了した日まで。 診療録に記載がない場合、施設における標準的ながん治療計画が存在する場合(標準ガイドラインに従っていることが明確な場合を含む)、その治療計画の完了まで。 例) 標準ガイドラインにパクリタキセル＋カルボプラチンTC療法(2剤併用療法)を3週1回の投与を6回(6サイクル)が標準治療となっている場合、6回目の投与が完了した日まで。 上記1、2以外の場合、がんの進展、期待した治療効果が得られなかったと判断された、あるいは治療効果がなく別の治療を開始した時点まで。がんの進展や治療効果の有無等の記載がなく、検討している治療の最終投与日から4ヶ月以上経過して開始された治療は、治療範囲には含めない。 例) アドリアマイシン+シクロホスファミド：AC療法(2剤併用療法)3週1回の4回（4サイクル）の治療をする際、2回目投与後(治療中)に増悪し、タキソールを投与した場合、2回目の投与が完了した日まで。 以下に、治療ライン数の考え方を示すが、担当医の判断に従う。 補助化学療法や根治治療目的で実施した化学療法は化学療法のライン数に含める。 原則として、補助化学療法（根治治療目的で手術が実施された前後に化学療法やホルモン療法など薬物治療が実施された場合）は１次治療とし、再発後に行われる治療を２次治療以降とする。また、補助化学療法後のホルモン療法や維持療法等についても、再発がない限り、１次治療とする。 がん種によって上記で整理できない場合は、担当医の判断に従う。
治療ライン	1次治療
実施目的	☐術前補助 ☐術後補助 ☐根治 ☐緩和 ☐その他( ) 『エキスパートパネル開催前』に実施した当該腫瘍に対する薬物療法について、治療ライン毎の実施目的を選択してください。複数の選択が可能であり、治療ライン毎に選択してください。 術前補助療法 当該腫瘍を小さくしたり進行を遅らせたりすることを目的に手術前に化学療法やホルモン療法など薬物療法を実施した場合。 術後補助療法 根治治療目的で手術が実施された後に化学療法やホルモン療法など薬物療法が実施された場合。 根治 当該腫瘍の根治治療目的で化学療法やホルモン療法など物療法を実施した場合。 緩和 当該腫瘍に対する薬物療法が、主に症状緩和を目的として実施された場合。または、延命を目的としたがん薬物療法として実施された場合。 その他 上記以外の場合。
レジメン名	レジメン名としては、一般に普及している略称名(ガイドライン等に記載されている名称)を英語半角英数字で入力してください。 一般に普及している略称名とは、ガイドライン等に記載されているレジメン名を指します。 一般に普及しているレジメン名がない場合は記載いただかなくて結構です。 (例) レジメン名として入力可能 FOLFOX FOLFIRI R-CHOP レジメン名として入力不適 KEYNOTE-407 臨床試験名、治験で使用されていた名称など
薬剤1
薬剤2	日本国内承認済みの薬剤の場合、薬物療法として使用した薬剤の一般名(正式名称・英語半角表記推奨)を記載する。治験薬(日本国内未承認)の場合、「Investigational Agent」と記載すること。
薬剤3
薬剤4
薬剤5
投与開始日	年月日選択 『エキスパートパネル開催前』に実施した当該腫瘍に対する薬物療法の薬剤について、薬物療法を実施した最初の薬剤の投与日を治療ライン毎に入力してください。 ※ 正確な日付が不明な場合について、不明箇所を「不明」と入力してください。（記載例 西暦2017年8月 不明 日）
投与終了日	年月日選択または ☐継続中 『エキスパートパネル開催前』に実施した当該腫瘍に対する薬物療法の薬剤について、薬物療法を実施した最後の薬剤の投与日を治療ライン毎に入力してください。 ※ 正確な日付が不明な場合について、不明箇所を「不明」と入力してください。（記載例 西暦2017年8月 不明 日）
終了理由	☐計画通り終了 ☐無効中止（→増悪確認日：年月日選択） ☐副作用等で中止（→副作用の理由： ） ☐本人希望で中止 ☐その他の理由で中止 ☐不明 投与が終了している場合のみ記載してください。 『エキスパートパネル開催前』に実施した当該腫瘍に対する薬物療法の薬剤の終了理由を治療ラインごとに選択（択一）してください。副作用等で中止の場合有害事象名記載 計画通り終了 投与開始前までに計画されたレジメンが終了した場合 無効中止 期待した治療効果が得られなかったと判断された、あるいは治療効果がなく別の治療を開始した場合 副作用等で中止 薬物療法の副作用が疑われたため投与を中止した場合 本人希望により中止 上記には該当せず、患者本人の希望により中止した場合 その他理由で中止 上記には該当しない理由で中止した場合 不明 記には該当せず、中止理由が不明な場合
最良総合効果	☐CR ☐PR ☐SD ☐PD ☐NE (評価なし) ☐その他 『エキスパートパネル開催前』に実施した当該腫瘍に対する薬物療法の最良総合効果を治療ラインごとに選択（択一）する。 CR 完全奏効の場合 PR 部分奏効の場合 SD 安定の場合 PD 進行の場合 NE 評価不能であり、上記いずれの評価もできない場合
Grade3以上の有害事象	☐有→下記記載 ☐無 ※血液毒性を除く 『エキスパートパネル開催前』に実施した当該腫瘍に対する薬物療法について、治療開始後に発生した有害事象(目安として非血液毒性のGrade3以上)の有無を選択（択一）する。 治療ライン毎に、治療ラインの初回投与開始以降に発生した有害事象について選択する。 有害事象の評価については、「CTCAEv4.0」の事象名、Gradeで評価されている場合、「CTCAEv5.0」の「Gradingにおける“nearestmatch”の原則」に従い、「CTCAEv5.0」のもっとも近い事象名に読替えて評価する。 【有害事象の定義】 薬物治療の開始(治療ライン毎の初回の投与開始)後、患者に生じた非血液毒性のうち、薬物療法の投与スケジュールや減量・中止など臨床上の経過に対して影響を及ぼした重篤な有害事象(目安としてGrade3以上)を有害事象とし、以下のように取扱うこととする(薬物治療と因果関係のない事象は含めない)。 ’次の治療ライン’(’初回投与開始後’)に発生した有害事象については、基本的には‘次の治療ライン’の有害事象と考えるが、‘前の治療ライン’の有害事象と担当医が判断する場合は、前の治療ラインの有害事象’とする。 有害事象の経過については、Grade3以上の有害事象を発症(知覚)した日から回復・改善(Grade3未満)までとするが、Grade3未満となった有害事象がその経過中に再びGrade3以上となった場合、担当医が一連の有害事象であると判断した場合は、別の事象とはせず、Grade3未満まで経過を確認することとする。 【適用規準等】 有害事象の評価は、以下のどちらかに従うこと。 •「有害事象共通用語規準v5.0日本語訳JCOG版」（以下、「CTCAEv5.0」という））(2017年11月に米国NCI）のCTEPが公表したCommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents(CTCAE)v5.0」 •「有害事象共通用語規準v4.0日本語訳JCOG版」（以下、「CTCAEv4.0」という）2009年5月に米国NCI）のCTEPが公表した「CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents(CTCAE)v4.0」
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
治療ライン	2次治療
実施目的	☐術前補助 ☐術後補助 ☐根治 ☐緩和 ☐その他( )
レジメン名
薬剤1
薬剤2
薬剤3
薬剤4
薬剤5
投与開始日	年月日選択
投与終了日	年月日選択 または ☐継続中
終了理由	☐計画通り終了 ☐無効中止（→増悪確認日：年月日選択） ☐副作用等で中止（→副作用の理由： ） ☐本人希望で中止 ☐その他の理由で中止 ☐不明
最良総合効果	☐CR ☐PR ☐SD ☐PD ☐NE (評価なし) ☐その他
Grade3以上の有害事象	☐有→下記記載 ☐無 ※血液毒性を除く
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
これまでの治療内容 (治療した順にご記載下さい)
治療ライン	3次治療
実施目的	☐術前補助 ☐術後補助 ☐根治 ☐緩和 ☐その他( )
レジメン名
薬剤1
薬剤2
薬剤3
薬剤4
薬剤5
投与開始日	年月日選択
投与終了日	年月日選択 または ☐継続中
終了理由	☐計画通り終了 ☐無効中止（→増悪確認日：年月日選択） ☐副作用等で中止（→副作用の理由： ） ☐本人希望で中止 ☐その他の理由で中止 ☐不明
最良総合効果	☐CR ☐PR ☐SD ☐PD ☐NE (評価なし) ☐その他
Grade3以上の有害事象	☐有→下記記載 ☐無 ※血液毒性を除く
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
治療ライン	4次治療
実施目的	☐術前補助 ☐術後補助 ☐根治 ☐緩和 ☐その他( )
レジメン名
薬剤1
薬剤2
薬剤3
薬剤4
薬剤5
投与開始日	年月日選択
投与終了日	年月日選択 または ☐継続中
終了理由	☐計画通り終了 ☐無効中止（→増悪確認日：年月日選択） ☐副作用等で中止（→副作用の理由： ） ☐本人希望で中止 ☐その他の理由で中止 ☐不明
最良総合効果	☐CR ☐PR ☐SD ☐PD ☐NE (評価なし) ☐その他
Grade3以上の有害事象	☐有→下記記載 ☐無 ※血液毒性を除く
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
これまでの治療内容 (足りない場合はコピー&ペーストしてご記載下さい)
治療ライン	次治療
実施目的	☐術前補助 ☐術後補助 ☐根治 ☐緩和 ☐その他( )
レジメン名
薬剤1
薬剤2
薬剤3
薬剤4
薬剤5
投与開始日	年月日選択
投与終了日	年月日選択 または ☐継続中
終了理由	☐計画通り終了 ☐無効中止（→増悪確認日：年月日選択） ☐副作用等で中止（→副作用の理由： ） ☐本人希望で中止 ☐その他の理由で中止 ☐不明
最良総合効果	☐CR ☐PR ☐SD ☐PD ☐NE (評価なし) ☐その他
Grade3以上の有害事象	☐有→下記記載 ☐無 ※血液毒性を除く
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
治療ライン	次治療
実施目的	☐術前補助 ☐術後補助 ☐根治 ☐緩和 ☐その他( )
レジメン名
薬剤1
薬剤2
薬剤3
薬剤4
薬剤5
投与開始日	年月日選択
投与終了日	年月日選択 または ☐継続中
終了理由	☐計画通り終了 ☐無効中止（→増悪確認日：年月日選択） ☐副作用等で中止（→副作用の理由： ） ☐本人希望で中止 ☐その他の理由で中止 ☐不明
最良総合効果	☐CR ☐PR ☐SD ☐PD ☐NE (評価なし) ☐その他
Grade3以上の有害事象	☐有→下記記載 ☐無 ※血液毒性を除く
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
CTCAEv5.0名称(日本語) 最悪Grade/発現日	アイテムを選択してください。 アイテムを選択してください。 ☐Grade3 ☐Grade4 ☐Grade5 ☐不明 / 年月日選択
主治医のエキスパートパネルへの参加希望について
主治医ご連絡先	お名前： E-mail： 電 話： ※患者さんフォローアップの連絡をさせていただきます。
エキスパートパネル（毎週火曜日16-17時）への参加希望の有無	参加希望：☐無 ☐有（→下記をご記入） 希望者：☐主治医 ☐主治医にかわる医師（→下記をご記入) お名前： E-mail： 電 話： ※希望「有」の方には開催日が決定した時点で改めてご連絡します。

ご協力ありがとうございました。

当院での診察結果によっては検査適応とならない場合もございますので、その可能性について事前に 患者様にお伝えいただけますと幸いです。

問い合わせ先：

静岡市立静岡病院 ゲノム医療センター事務局

〒420-8630 静岡市葵区追手町10番93号

TEL：054-253-3125(代表) FAX：054-252-0010

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