経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）
TAVIとは
「TAVI」とは、重症の大動脈弁狭窄症の患者さんに対する治療法です。
これまで第一に行われていた心臓手術は大動脈弁置換術であり、人工心肺を用いて心停止下に胸を開いて行う必要がありました。しかし、高齢で、大動脈自体の石灰化が強く、人工心肺を用いることが危険であったり、肺の働きが低下していたりすると、大動脈弁置換術のリスクが高い、あるいは手術不能とされる場合がありました。
我が国では高齢化が進み、そのため大動脈弁が変性して大動脈弁狭窄症を来す頻度が増えています。大動脈狭窄症が進行すると息切れ、胸痛、失神などの症状が出現し、重症と診断されると積極的な治療を受けることが勧められます。
重症度の判断は心臓エコー検査でなされています。大動脈弁を評価して、そこを通過する血流の最大流速が4m/秒以上であれば、重症と診断されます。診断後に心臓手術を受けるにふさわしいかどうかの評価を行い、手術のリスクが低ければ従来の心臓手術を受けることになります。リスクが高い場合には、ハートチームにてTAVIを受けるのがよいのかどうかを検討します。
これまで第一に行われていた心臓手術は大動脈弁置換術であり、人工心肺を用いて心停止下に胸を開いて行う必要がありました。しかし、高齢で、大動脈自体の石灰化が強く、人工心肺を用いることが危険であったり、肺の働きが低下していたりすると、大動脈弁置換術のリスクが高い、あるいは手術不能とされる場合がありました。
我が国では高齢化が進み、そのため大動脈弁が変性して大動脈弁狭窄症を来す頻度が増えています。大動脈狭窄症が進行すると息切れ、胸痛、失神などの症状が出現し、重症と診断されると積極的な治療を受けることが勧められます。
重症度の判断は心臓エコー検査でなされています。大動脈弁を評価して、そこを通過する血流の最大流速が4m/秒以上であれば、重症と診断されます。診断後に心臓手術を受けるにふさわしいかどうかの評価を行い、手術のリスクが低ければ従来の心臓手術を受けることになります。リスクが高い場合には、ハートチームにてTAVIを受けるのがよいのかどうかを検討します。
TAVI自体は胸を開いたり人工心肺を用いたりしないため、患者さんへの負担は軽減されます。術後の回復も早く、早期退院が可能となります。
対象となる人
当院でのTAVIは、太ももの付け根の血管からアプローチする方法と、肋骨の間を小さく切開して心臓の先端（心尖部）からアプローチする方法を選択しています。前者で対応することが多いのですが、適格でなければ後者で行います。
TAVIの適応となるのは、80歳以上の高齢、過去にバイパス手術などの開胸手術を受けた既往、胸部の放射線治療の既往、中等度以上の肺疾患合併、肝硬変などの肝疾患合併、1年以上の生存が見込まれる悪性疾患合併などです。また、日常生活においてすでに「虚弱」な患者さんも適応になります。慢性腎不全で透析を受けている場合は適応ではありません。高度の認知症や寝たきりも適応になりません。手術を受けたくない、という理由でTAVIを受けることはできません。
現在TAVI用Valveは、バルーン拡張型のSapien３（図１）と自己拡張型のEvolut RとEvolut PRO（図２）が使用可能です。
我が国では、TAVIは2013年10月に保険診療可能となりましたので、長期の臨床成績がありません。欧米での5年生存率は大動脈弁置換術とTAVIでは同程度でした。手術不能の患者さんにTAVIを行ったところ、5年生存率は改善し、生存期間が延長しただけでなく、生活の質も向上しました。新たに導入されたSapien 3では、手術ハイリスクあるいは手術不能の患者さんでの治療において、30日後の死亡率は1.6%でした。我が国で認定施設を対象とした調査では、これまで使用されていたSapien XTにおいて術後生存率は、30日後 98.8%、1年後 88.7 %でした。当院もこの調査に参加しています。
TAVIの適応となるのは、80歳以上の高齢、過去にバイパス手術などの開胸手術を受けた既往、胸部の放射線治療の既往、中等度以上の肺疾患合併、肝硬変などの肝疾患合併、1年以上の生存が見込まれる悪性疾患合併などです。また、日常生活においてすでに「虚弱」な患者さんも適応になります。慢性腎不全で透析を受けている場合は適応ではありません。高度の認知症や寝たきりも適応になりません。手術を受けたくない、という理由でTAVIを受けることはできません。
現在TAVI用Valveは、バルーン拡張型のSapien３（図１）と自己拡張型のEvolut RとEvolut PRO（図２）が使用可能です。
我が国では、TAVIは2013年10月に保険診療可能となりましたので、長期の臨床成績がありません。欧米での5年生存率は大動脈弁置換術とTAVIでは同程度でした。手術不能の患者さんにTAVIを行ったところ、5年生存率は改善し、生存期間が延長しただけでなく、生活の質も向上しました。新たに導入されたSapien 3では、手術ハイリスクあるいは手術不能の患者さんでの治療において、30日後の死亡率は1.6%でした。我が国で認定施設を対象とした調査では、これまで使用されていたSapien XTにおいて術後生存率は、30日後 98.8%、1年後 88.7 %でした。当院もこの調査に参加しています。
図１．Sapien 3
図２．左Evolut R
右Evolut PRO
注：以下に示すような方は現時点ではTAVIが受けられません。
- 透析中の方
- 重度の心不全、呼吸不全がある方
- 高度の弁逆流がある方
- 末期の悪性疾患がある方（余命が1年未満）
- 高度の認知症 他
TAVIの治療方法
全身麻酔後に、カテーテルとよばれる細長い管を足の付け根の動脈に挿入します。（経大腿動脈アプローチ：図3）大腿動脈を穿刺し、直径約6㎜程度のシース（機器を出し入れする管）を用います。足の血管の性状がよくないなどの理由で、足からアプローチできない場合はろっ骨の間の胸壁を数センチ切開し、直接心臓に直径6㎜程度のシースを心尖部（心臓の尖部）に挿入します。（経心尖アプローチ：図4）カテーテルを経由して、小さく折りたたまれた人工弁を心臓まで持ち込み、バルーンで拡張して大動脈弁に植え込みます。Evolut R/PROを使用する場合には心尖部からのアプローチはありません（図5）。
TAVIでは通常の心臓手術とは違う特殊な合併症が起こりうるため、私たちはすべての患者さんに以下の対応を行い、最善の治療法を選択しています。
TAVIでは通常の心臓手術とは違う特殊な合併症が起こりうるため、私たちはすべての患者さんに以下の対応を行い、最善の治療法を選択しています。
- 術前の精密検査（カテーテル検査、高精度造影CT検査、呼吸機能検査など）
- 適応に関しての十分な検討（院内ハートチームによる検討）
- 手術術式のリスク評価
図3. 経大腿動脈アプローチ
図４．経心尖アプローチ
図５．Evolut留置
Sapien 3 留置術
Evolut留置術
TAV in SAV 【外科生体弁で治療を受けた方】（図６）
手術で留置された生体弁は形態的な劣化が生じ、狭窄症や弁逆流が認められるようになり、機能不全に陥る場合があります。このため心臓から全身への血流の供給が低下する心不全の状態になる可能性があります。心エコー検査で経過を追い、機能不全になってきた場合には再治療を相談します。通常再手術を検討しますが、一部の方にはリスクの高い方がいますので、これらの方に2018年7月から機能不全に陥った外科生体弁へのTAVI治療が可能になりました。現在、自己拡張型Evolut Rのみが認められています。
当院でも以下の患者さんに積極的に治療を行っています。
当院でも以下の患者さんに積極的に治療を行っています。
- 生体弁を用いて大動脈弁置換術を受けた方
術後落ち着いた状態であっても、一旦心不全に陥ると近隣の病院に受診した際には治療をしてもらった病院に行ってほしいといわれてしまうことが多く、このような事態に困らないように当院ではかかりつけ医と連携して継続診療をさせて頂いています。手術を受けてから10～15年も経過して治療を受けた病院を受診されていない方は一度検査を受けることをお勧めします。
図６．左：概念図、右：レントゲン写真
以下に当院に心不全入院してTAVIを受けることでレントゲンを含めて病状がが改善した症例を示します。
Evolut R植込み術
レントゲン写真（左：治療前、右：治療後）
当院のTAVI件数
当院では、平成29年度に37件、平成30年度に53件、令和元年度に67件の治療実績があります。
